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講習会

安全管理者選任時研修

2024年 9月10日(火)・11日(水)

埼玉県トラック総合会館

受講会場

埼玉県トラック総合会館

参加日

会社・個人

会社

個人

会社名

株式会社・有限会社・合資会社等

前づけ

後づけ

社名・屋号

※株式会社等を除いた名称

会社名ふりがな

※ひらがな　※株式会社等を除いた名称

担当者氏名

姓

名

担当者ふりがな

せい※ひらがな

めい※ひらがな

会社住所

郵便番号

※半角数字と半角ハイフン

都道府県

市区町村・番地等

会社電話番号

※半角入力（ハイフンなしで入力してください）

会社FAX番号

※半角入力（ハイフンなしで入力してください）

受講者役職

受講者氏名

姓

名

受講者ふりがな

せい

めい

受講者旧姓・通称併記希望

有

無

受講者生年月日

西暦年月日

受講者住所

郵便番号

※半角数字と半角ハイフン

都道府県

市区町村・番地等

連絡先電話番号

※半角入力（ハイフンなしで入力してください）

連絡先メールアドレス

※半角入力

連絡先メールアドレス（確認用）

※半角入力

参加人数

講習会の区分

参加料金

協会会員事業場　　１２,３００円（消費税、テキスト代含む）

非協会会員事業場　１５,４００円（消費税、テキスト代含む）

支払い者

会社（事業者）

本人

支払い方法

現金（事前支払い）

振込

備考

顔写真

免許証

修了証

免許証・修了証

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